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述說個人投資及保險觀念的理財部落格
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要簽署切結同意書才能拿到理賠金,合理嗎?

在申請理賠時會出現這類型的同意書通常有三種原因


1.該手術是新手術,不在原有條款的給付項目中(ex:門診手術.雷射手術.治療癌症用的加馬刀等等)

民國80.90年間買的醫療險對手術項目表大多有很明確的規定,有的甚至規定手術名稱要完全符合條款規定才有理賠,但隨著醫學進步,越來越多的治療方式問世,舊有醫療險的理賠內容就變成不符合現狀

例如膽囊摘除術,以前要動刀,現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可,省時省力又方便,但這種治療方式不見得符合舊保單的條款規定,而針對這種狀況,有些保險公司是堅決要按條款走,有的保險公司則是融通理賠,有的是只賠一次後續不賠,因此才會有切結同意書的出現



2.該手術實際上是治療處置(醫療處置)

基本上,保險業對手術的定義是麻醉.切開.縫合,這三項中有符合兩項以上,就算是手術,但還是以健保局規範為主,而實際上很多我們以為是手術的治療方式,在健保局全民健康保險醫療支付標準中,是屬於治療處置(醫療處置),例如 : 門診創傷縫合、巴氏囊腫引流術、尿路結石體外震波碎石術、子宮頸冷凍或電燒手術治療、黃斑部雷射術等等

若條款只有賠住院&門診手術,但進行的是醫療處置的治療行為,保險公司通常不理賠,像這種狀況,經爭取後有的保險公司會融通理賠全額或半數,但通常需要簽署切結同意書



3.該狀況依條款需賠,實際上也賠了


但給付理賠金的同時要保戶簽署切結同意書,把一些復發率高的疾病(ex:子宮內膜異位症)、現在是小病未來可能轉變成大病(ex:癌症),或嚴重的意外後續還需給付大額的賠償金等等,將這些狀況用切結同意書除外-只賠一次下次不賠,而保險公司這麼做的目的我就不明說了



前兩種狀況都是比較合理且正常的做法,畢竟原來是不在理賠範圍內,後來融通理賠給保戶,但第三種狀況就比較惡質了。通常切結同意書有分兩種,一種是短期內(通常為一年)不理賠,一年後同樣的狀況會理賠﹔另一種僅理賠這次事故,日後同樣狀況的醫療行為都不理賠




個人的建議是,切結書能不簽就不簽,但如果是條款範圍以外的融通理賠,可以考慮﹔若遇到己方有理但保險公司死都不賠,一定要保戶簽切結書才肯理賠的狀況,有三個做法可以保障自己的權益


1.直接跟
財團法人金融評議中心申訴
2.寄存證信函或律師函給保險公司,要求他們限期理賠
3.提起民事訴訟或訴諸媒體


記得!!千萬不要傻傻的被業務員或是理賠人員給唬住,自己的權利要自己爭取~


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