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保險種類-意外險(上)(102年3月更新)


(1)意外傷害保險 :

基本的保障內容是理賠身故及殘廢,後來才增加燒燙傷理賠特定事故增額理賠等等,其中殘廢等級的部分以前是分為6級28項,但在95年10月1日之後改成11級75項,級距變多項目也增加,內容如下所示







公司會依照醫師診斷證明書,判斷符合殘廢等級表中那一項來支付保險金,假設保額100萬,經公司認定後符合七級殘,那公司理賠100萬的40%,也就是40萬元給保戶。


有些人的保單上面列表的是舊款的殘廢等級表,那該怎麼理賠呢?

別緊張,保險公司會採取從新從優原則,舊保單申請殘廢理賠時會對照新舊兩種殘廢等級表去認定,新舊兩表哪個的理賠金較多,就用哪張表來理賠




重大燒燙傷的部分也是依照燒燙傷等級及面積大小來做理賠
通常條款上是這麼寫的


二度燒燙傷面積>全身面積的20%三度燒燙傷面積>全身面積的10%或顏面燒燙傷合併五官功能障礙,及二度燒燙傷面積佔全身面積10~20%三度燒燙傷面積佔全身面積的5~10%,經醫院診斷確定並住院或門診治療者,公司理賠「重大燒燙傷保險金」。

P.S.大部分保險公司僅理賠第一項重大燒燙傷保險金,第二項重大燒燙燒保險金不理賠



(2) 意外傷害醫療保險金 :

這險種是針對意外事故造成醫療費用做理賠,像是割傷、跌倒、擦傷、扭傷,甚至是車禍造成的骨折等,只要是至醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院、診所,憑醫師診斷書及相關收據就可以向公司申請理賠,實支實付、實報實銷,但超過保單規劃限額的部分得自行負擔


要注意一點,如果是以自費身分而非健保身分接受治療時,保險理賠金會打65折或7折,這點依各家公司的規定不一


一般來說在事故發生後180天內的就醫收據皆可申請理賠,但若超過180天,則需證明就醫原因與該事故有因果關係,不然保險公司不會接受理賠申請




(3)日額型意外傷害住院 :


這險種主要是針對意外住院做理賠,個人認為這險種的功用主要是來cover骨折這塊,因為只有意外會造成骨折,疾病不會。


以目前的健保制度來說,單純骨折沒有辦法住院太多天,我父親98年7月因為蹠骨骨折至和平醫院接受治療,星期六辦理住院,隔週一中午開刀打鋼釘裹石膏,週三就出院了,但回家後在家靜養兩周才能上班


現在醫院在必要性的醫療處置做完後就會請病人出院,讓病人回家作後續的療養階段,所以住院天數減少,可以獲得的理賠金也減少,但是損失的薪水不變,不過意外住院日額有個理賠項目叫做骨折未住院保險金,這個項目可以彌補保戶的薪資損失



以我父親為例,底下是骨折天數列表




蹠骨完全骨折需要住院14天才能痊癒,但我父親只住院5天就出院,保險公司除了理賠5天的意外住院日額保險金之外,也會將剩餘的9天以未住院的方式理賠,金額則是日額的50%(p.s.不完全骨折理賠25%,龜裂理賠12.5%)



以日額2000元為例,保險公司理賠內容如下所示
住院:2000元*5天=1萬元
未住院:2000*0.5*9天=9千元
兩者合計理賠1.9萬元


這險種與意外傷害醫療保險金一樣,事故發生後180天內的就醫收據皆可申請理賠,但若超過180天,則需證明就醫原因與該事故有因果關係才能申請理賠




下一篇會說明該如何購買意外險
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