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保險種類-實支實付醫療險(102年3月更新)


一個4.50歲的中年人長期大魚大肉不忌口,今天因為心臟不適至醫院接受檢查,醫生診斷結果為冠狀動脈狹窄,需裝設3支以上心臟支架,以預防血管再次阻塞(前總統李登輝先生的心臟裝了11~13根支架)


以台北醫學大學附設醫院的心臟支架為例


心臟塗藥支架健保給付16293元,扣除健保給付的部分,每根支架還需自付38907元~62827元不等,也就是說三根支架的自費額要12~19萬元左右,相當的昂貴!

這筆自費額是一般上班族將近4~5個月的薪水,花下去,心很痛,但不花下去,可能連命都沒有,要錢還是要命?



一個30多歲的科技業工程師長期熬夜,生活不正常,公司例行健康檢查時發現肝功能異常,到醫院做細部檢查,結果醫師診斷是末期肝癌,只剩三個月的壽命腫瘤科醫師說若要延長壽命可以嘗試用標靶藥物+螺旋刀,雙管齊下,臨床結果發現最高可以將壽命延長至16個月﹔但標靶藥物-紓癌特,每個月的自費額是11萬元,螺旋刀一個療程的自費額是20萬元這時候是要籌錢買藥?還是自暴自棄等死算了呢?


一個剛出社會的新鮮人,今天在路上被酒駕撞傷,機車全毀,身上一堆大小傷,最嚴重的是髖關節粉碎性骨折須更換人工髖關節若不更換未來行動、工作都會有問題,但人工髖關節扣除健保自付額還得自費6~10萬元以上不等,換?還是不換?



有就診經驗的人,在醫院就診接受治療時一定有聽過醫生或護士問過這些問題,這些醫療用品健保沒有給付,要自費或是這些醫療用品健保有給付,但是自費的比較好,你要選哪個? 很多時候我們都不知道該怎麼選擇,大多數的人在當下的想法就是把病治好,錢之後再想辦法生出來,這時候如果我們有實支實付醫療險就可以減少我們的煩惱,只要在住院期間,凡屬必要且積極的治療行為,因為不管是病房費、手術費還是其他的住院醫療花費,在規定的限額內,花多少醫療費,保險公司賠多少




1.每日病房限額

它的設計就是用來病房差額用,假設我現在的每日病房限額是2000元

住進健保房,因為是健保出錢,沒有病房差額,所以不理賠
住進1800元的雙人房,因為在限額內,保險公司理賠1800元
住進3500元的單人房,因為超出限額,保險公司理賠2000元

若是住進加護病房或是燒燙傷中心,病房限額通常會再拉高2~3倍


一般來說,實支實付醫療險規劃的單位數,首先參考住家或是自己熟悉的醫院單人房做設計,為什麼會建議單人房而不是雙人房,是因為通貨膨脹,今天我們規畫單人房的額度,未來我們需要住院時,若病房費因為通膨而調漲,我們至少還有雙人房可以住


以下是台灣各地的醫院病房費統整表,請參考




2.手術醫療保險金限額

實支實付的手術保險金理賠原則跟前一篇住院日額醫療險不同,住院日額醫療險是看手術名稱做理賠,越嚴重的手術,理賠金越高,實支實付醫療險則是看該手術花了多少自費額來做理賠

假設今天我動了個手術,健保點數1萬點,以1點≒1元來計算,該手術花的健保費用約1萬元左右,但我們以健保身分住院,還得自費10%的健保點數自費額,也就是說該手術我們必須自費1000元,若該手術在實支實付醫療險的限額是1萬元,自費1000元在限額內,保險公司全額理賠

一般來說,以健保身分住院動手術所花費的健保點數,幾乎都會低於實支實付醫療險的限額,所以在規劃實支實付醫療險時,手術保險金的限額不是規劃重點,重點該放在第3項的住院醫療費用限額,也就是雜費上才對




3.住院醫療費用保險金

金管會示範條款對『住院醫療費用保險金』的敘述如下

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

1.指定醫師。
2.醫師指示用藥。
3.血液(非緊急傷病必要之輸血)。
4.掛號費及證明文件。
5.來往醫院之救護車費。
6.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。



從條款內容來看就知道,住院的其他醫療花費都是從這個項目做理賠居多包括﹕健保未給付的醫師指示用藥(ex:標靶藥物)、特殊材料(人工關節、特殊支架、人工水晶體等)﹔此外健保身分住院的10%自付額,也是靠這個項目做理賠,所以限額越高,在生病住院時須自費醫療費用的機會越低


住院醫療限額還有一個重點,就是雜費額度會不會隨住院天數增加而增加今天若遇到需要長期住院的狀況,隨著住院天數增加,我們所花的醫藥費就跟開水龍頭沒有兩樣,但若現有的實支實付醫療險雜費額度是固定的,額度用完就得自費,相當沒保障




此外實支實付醫療險本身的理賠是二擇一
1.依照收據項目做理賠
2.轉成住院日額理賠



第一點沒問題,就是實報實銷的原則,會有第二點的原因有兩個

a.收據搞丟
實支實付的理賠原則就是看收據項目時報實銷,今天收據搞丟,保險公司不知道該理賠多少金額,就只好轉成日額做理賠

假設今天收據上金額5萬,住院5天,轉成日額一天理賠2000元,今天收據不見,公司就理賠2000*5=1萬元,理賠金差了4萬元,而收據只有一張,因此要好好保留收據才行

b.日額理賠較划算
顧名思義,假設我住院三天的醫療花費是6000元,轉成日額理賠的話是2860元/天,這時候公司理賠部就會採取日額理賠的方式理賠8580元,並將收據退還給客戶


以上就是實支實付醫療險的規劃重點


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