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保險種類-定額給付醫療險(102年3月更新)




首先是定額給付醫療險


定額給付醫療險的理賠前提很簡單,只要有辦理入院手續,住進領有開業執照的公私立醫院,或是財團法人醫院(p.s.安養院.月子中心這類的醫療院所,保險公司是不做理賠的)


住院幾天,就依照『住院日額』乘上實際住院天數做理賠,通常單次住院上限是365天,同一病況出院後14天內又住院的話,算同一次住院(早期的醫療險規定,兩次住院間隔若未超過90天,也算同一次住院),而住院超過30天時,有的會有多倍理賠,若住進加護病房或是燒燙傷中心時也會有多倍理賠


此外還會有出院療養金跟住院看護金這兩種理賠項目,通常這兩項理賠金都是住院幾天就賠幾天,一般來說它們的理賠金額是住院日額的50%,假設住院日額有1000元,那它們就是500元﹔若我有日額1000元的醫療險,今天住院3天,保險公司會理賠(住院日額+出院療養金+住院看護金)*3天=(1000+500+500)*3=6000元


至於住院日額醫療險要規劃多少額度,我建議用日薪+看護費來參考,因為請假住院會有薪資損失,若需要請看護則會有看護費的支出,而看護的費用並不算在醫院的收據中,所以實支實付醫療險並不會支付這筆費用,目前半天的看護費約1200元,全天是2000元左右

以一個月薪3萬(日薪1000元)的上班族來說,那住院一天的理賠金建議最少2000元(包括住院日額病房費+出院療養金+看護金)



再來是手術險


手術險大多都是跟住院日額醫療險附加在一起,只有少數是單獨出單的﹔簡單來說就是身體挨了刀,保險公司會依照手術的難易度跟種類,給予不同比例的金額




但不是所有狀況下住院接受治療或手術都會理賠,有些狀況下在條款中是明定除外


例如:
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。


被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。


一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整形,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查,療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

四、懷孕、流產或分娩及其併發症。

若因為上述這些原因進行手術時,保險公司是不會做理賠



但是女性因下述狀況住院的話,大部分保險公司會做理賠

()懷孕相關疾病

1.子宮外孕

2.葡萄胎

3.前置胎盤

4.胎盤早期剝離

5.產後大出血

6.子癲前症

7.子癇症

8.萎縮性胚胎

9.胎兒染色體異常之手術

()因醫療行為所必要之流產

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病

3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康

4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞

5. .因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者

()醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14 小時、初產婦超過20 小時),或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:

a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160 次或少於100 次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30 次且持續60 秒以上者

b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH 值少於7.20

3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:

a.胎頭過大(胎兒頭圍37 公分以上)

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000 公克以上)

c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10 公分以下或中骨盆9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定者

d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者

4.胎位不正

5.多胞胎

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時

7.兩次()以上的死產(懷孕24 周以上,胎兒體重560 公克以上)

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤

b.子癲前症及子癇症

c.胎盤早期剝離

d.早期破水超過24 小時合併感染現象

e.母體心肺疾病:

(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明

(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明





很多人在購買醫療險的時候,會參考是否有給付門診手術,個人認為可以參考,但不是優先選擇﹔因為目前會在門診進行的手術大多都是較為簡單的手術,但DRGs制度實施後,未來門診手術的比例會不會增加還未知,這個必須長時間觀察才能了解


由於目前手術項目有幾千項,相當的多,保險公司很少會將所有的手術明列在條款中,所以大部分的公司會在條款中有個批註,當我們今天動的手術項目不在條款中時,會參照健保局第二部第二章第七節的手術項目及健保支付點數,換算成合理的手術保險金理賠給客戶


除非條款中有註明手術名稱須符合列表的手術項目才理賠,不然這點也不需要擔心


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