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國外就醫,國內保險申請理賠注意事項(105年10月更新)

首先,突發疾病跟意外是指不可預期的緊急傷病跟外來突發事故,所以到海外整形、洗牙、補牙、器官移植等等,就無法申請保險理賠


一般我們會有社會保險(健保)個人保險(人壽保險.旅平險等)兩種,因此理賠方式也有出入


首先是健保的部分可以申請醫療費用核退,只要準備以下資料


  1. 核退申請書
  2. 醫療費用收據正本及費用明細表
  3. 診斷書或病歷相關資料(住院需附詳細病歷)
  4. 當次出入境證明文件影本(如:護照影本或來回機票影本)
  5. 其他(註一.註二.註三)


註一:核退醫療費用受款人非本人者,應另檢附證明文件: (一)未滿20歲者-由法定代理人提出申請另附戶口名簿影本 (二) 本人死亡者-由法定繼承人申請,並附身分證明文件及繼承死亡申明書加附死亡證明文件。


註二:國內就醫持收據影本者,應由原醫療機構加蓋印信證明與原本相符,並出具聲明書及註明無法提出原本之原因.國外就醫持收據影本者,若加蓋印信確有困難,請出具聲明書及註明無法提出原本之原因


註三:若緊急就醫國家為中國大陸,且住院天數≧5天,那當次就醫的收據正本跟診斷證明書就必須先在大陸地區公證處辦理公證書,再持公證書正本向我國的海峽交流基金會申請驗證後,健保局才會受理




※如果個人的保險公司需要正本收據申請理賠的話,健保局這邊就可以接受副本收據,但記得在影本收據上蓋上關防並出具聲明書才行


※申請期限為急診、門診治療當天或出院當天起算六個月內,經由投保單位向本局轄區分區業務組辦理核退手續





而國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限如下


 

門診
(每次)

急診
(每次)

住院
(每日)

血液透析

一般

急重症

104.07~104.09

$1,966

$3,241

$7,920

依實際於門診.急診或住院之上限辦理

104.10~104.12

$1,963

$3,435

$7,928

105.01~105.03

$1,993

$3,471

$8,114

105.04~105.06

$2,055

$3,533

$8,245

105.07~105.09

$2,064

$3,252

$8,396










p.s.每季的核退上限都會有所差異

 





全年及每次住院部分負擔之核退金額上限

年度

每次住院部分負擔金額上限

全年度部分負擔上限

102

$31,000

$52,000

103

$32,000

$53,000

104

$33,000

$56,000

105

$36,000

$59,000




若單次住院或全年度住院的部分超過上限,最晚於次年6月30日前,填寫申請書並檢附費用明細和收據正本,由本人或法定代理人等向健保署各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。





個人保險&旅平險要準備的資料如下
 

 

  1. 醫療費用費用明細表及收據正本或副本(需蓋關防)(註四)
  2. 診斷書或病歷相關資料(住院需附詳細病歷)
  3. 上兩項資料都需要經過當地辦事處認證(註五) 
  4. 理賠申請書
  5. 當次出入境證明文件影本(如:護照影本或來回機票影本)
  6. 健保局核退收據


簡單來說如果自己有個人保險,出國時有投保旅平險且健保沒有中斷的話,在醫療院所時就要申請三份收據(一正本兩副本)+三份診斷證明書,其他的相關資料回國申請理賠時再準備即可


註四:在國外並非所有的醫療院所都願意提供副本收據,若本身有保個人險的話,建議投保該公司的旅平險為佳



以富邦為例,本身已經是富邦人壽的保戶,購買富邦人壽的旅平險跟富邦產險的旅平險,在申請理賠時只要準備一張收據跟文件,填好相關的理賠申請書後送出,人壽端這邊收件後會將相關文件pass給個人險.旅平險及產險的理賠部門,也就是說一份收據就可以申請三份理賠,但診斷證明書還是要準備三份



註五:每家保險公司的規定不一,有的規定花費在10萬元以上需要經當地辦事處認證,有的則是中國大陸以外之國家都不需要認證(ex:富邦),這點需要事先問清楚






而匯率計算以下列期日之臺灣銀行即期現金賣出匯價為準:

一、以國外所開立之收據申請理賠者,以收據開立日為匯率計算日。
二、由本公司直接墊付者,以本公司墊付日為匯率計算日



舉例來說,假設去年12/31在德國因為海外突發疾病就診,門診當日的花費是200歐元,回台後於2/1提出理賠申請,公司賠付的金額是新台幣7778元,匯率的部分是依照台灣銀行12/31的歐元現金賣出,一歐元兌換38.89新台幣,而非提出理賠申請當日的匯率






此外申請理賠時先到健保局申請醫療費用核退,若直接申請個人險或旅平險理賠,公司會認為你是到非健保醫療院所就診,理賠金會打65折~7折不定,如何不讓理賠金打折扣就需要用點小技巧了!




有保險需求都可以找我喔,不過是個人險 產險 或是旅平險皆可^^




資料來源﹕健保局自費醫療費用核退


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